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消化道出血护理查房案例,赶紧来学习学习

护理时间2020-06-29 15:08:29


案例介绍


基本情况:


姓名:谭 XX  性别:女  年龄:70  住院号:XXXXXX


5 小时前无明显诱因出现恶心、呕血,为暗红色血液,共呕血 3 次,量约 300 ml,伴头晕、心慌,伴言语欠清,烦躁不安,无发热,未排便,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰。


遂急诊 120 送入我院,门诊以「上消化道出血」之诊断收住。


发病以来,患者神志不清,精神差,禁食,小便正常,未排便,夜休差,体重未监测。T:36.5℃,P:108 次/分,R:20 次/分,BP:74/58 mmHg。


主诉:呕血 5 小时。


专科检查:BP 74/58 mmHg,神志模糊,精神差,双侧瞳孔等大等圆约 3 mm,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗糙,可闻及湿啰音。左下肢畸形,活动受限。


辅助检查:血常规+C 反应蛋白:白细胞 19.1610^9/L;血红蛋白 58 g/L;中性粒细胞比率 90.60%;C 反应蛋白 19.02 mg/L。


既往史:自述有乙肝肝硬化病史,为特殊诊治,6 年前摔伤至左侧股骨、左侧前臂、左侧肩部多处骨折,先后于 xx 医院及我院骨科行手术治疗,并多次输血治疗。


有脑梗死病史 1 年余,有骨质疏松病史,否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病;对阿片类、双氯芬酸钠栓、骨肽类药物过敏。


治疗措施:


1.告病危严格卧床休息;


2.心电监测、吸氧、呼吸、血压监测;


3.急查血常规、电解质、肾功能、凝血等生化检查;


4.急配红细胞悬液 2U;


5.禁食,抗感染,抑酸,生长抑素,补液等对症治疗。


护理诊断与护理措施


1.体液不足:与呕血,体液丢失过多,液体摄入不足有关


(1)建立静脉通路,遵医嘱迅速补液,立即配血,做好输血准备;


(2)严密监测生命体征(呼吸、心率、血压、血氧饱和度等)变化;


(3)加强观察患者头晕,心悸,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状;


(4)严密观察病人神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖和走位静脉,尤其是颈静脉充盈情况;


(5)准确记录每天出入量和呕血、黑便情况,估计病人出血量,必要时用心电监护;


(6)提供患者舒适体位;


(7)呕血时,嘱患者漱口,并做好口腔护理。


2.活动无耐力:与血容量减少有关


(1)提供安静舒适的环境,做好保暖措施;


(2)留陪人,协助病人日常基本生活需求;


(3)卧床休息至出血停止,嘱患者保持充足的睡眠和休息。


3.排便异常:与上消化道出血有关


(1)禁饮禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质,逐渐过渡到正常饮食;


(2)协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥;


(3)指导家属和病人学会观察排泄物的颜色、性质、量及次数;


(4)密切观察继续出血情况和再出血情况。


4.焦虑:与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病预后有关


(1)向患者做好疾病相关知识及预后结果;


(2)好解释工作,减轻病人焦虑、恐惧和不安的心理。


5.潜在并发症:窒息、误吸


(1)加强观察生命体征和呕吐境况;


(2)指导病人在呕血时,采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边,使呕吐物易于呕出,防止窒息;


(3)做好病情观察,在患者出现大量出血时,及时通知医生,做好抢救准备;


(4)床旁准备抢救器械(负压吸引、气管切开包等)。



健康教育


1.心理指导     


指导病人保持安静,配合治疗,有利于止血,紧张、恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加,血压增高,可诱发加重出血。


2.饮食指导     


合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节。


3.活动、休息指导    


指导病人注意生活起居要有规律,劳逸结合,保持乐观情绪,保证身心休息。避免长期精神紧张和过度劳累。


4.用药指导     


指导病人用药方法,讲解药物作用;向病人讲解药物的不良反应。


5.提高自我护理能力    


帮助病人掌握相关疾病知识(病因、预防、治疗知识),减少再度出血的危险,教会病人及家属早期识别出血征象及应急措施。


知识链接


1.出血量估计     


大便潜血阳性(+)出血量>5~10 ml


黑便:出血量>50~70 ml


呕血:出血量>250~300


不出现全身症状: 1 次出血量<400 ml


头晕、心悸、乏力:出血量>400~500 ml


急性周围循环衰竭、休克:出血量>1000 ml


2.继续或出血的判断


(1)复呕血;


(2)便次数增多且稀薄;


(3)围循环衰竭,经充分补液、输血后改善不明显;


(4)红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降;


(5)补液足够,尿量正常的情况下,血尿素氮升高;


(6)脉高压的病人,脾脏暂时缩小。


3.三腔二囊管相关知识


(1)适应症:对食管、胃底 静脉曲张破裂大出血者压迫止血。


(2)禁忌症:严重冠心病,高血压, 心功能不全者慎用。


(3)相关操作:


抽尽双囊内气体,将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入,达咽部时嘱病人吞咽,使三腔管顺利送入至 65 cm 标记处,如能由胃管腔抽出胃内容物,表示管端已至幽门。


用注射器先向胃气囊注入空气 250~300 ml(囊内压 5.33 ~6.67 kPa 即 40~50 mmHg),使胃气囊充气,用血管钳将此管腔钳住。


然后将三腔管向外牵拉,感觉有中等度弹性阻力时,表示胃气囊已压于胃底部。再以 0.5 kg 重砂袋通过滑车持续牵引三腔管,以达到充分压迫之目的。


定时由胃管内抽吸胃内容物,以观察有否继续出血,并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。


每 2~3 小时检查气囊内压力一次,如压力不足应及时注气增压。


每 8~12 小时食管囊放气并放松牵引一次,同时将三腔管再稍深入,使胃囊与胃底粘膜分离,放气前先口服液体石蜡 15~20 ml,以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30 分钟后再使气囊充气加压。


出血停止 24 小时后,取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气,继续留置于胃内观察 24 小时。


如未再出血,可嘱病人口服液体石蜡 15~20 ml,然后抽尽双囊气体,缓缓将三腔管拔出。


— END —


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编辑:胡梦珂   责任编辑:陈朵朵

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